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案例说保险:因买普通病房的保险住特需病房拒赔7万而法院这样判

时间:2019-02-19编辑: admin 点击率:

  原标题:案例说保险:因买普通病房的保险,住特需病房,拒赔7万,而法院这样判……

  有过投保经验的朋友都知道。对于住院医疗险的报销,是有医院限制的,除非是高端医疗险,否者绝大部分医疗险只报销公立二级及以上医院普通部的住院费用。因为VIP部,特需部等这些等级高于普通部的住院部费用高昂。而能报销vip部或者特需部等高级病房的费用的保险,通常保费要高于普通病房的保费。

  然而颠覆海哥认知的是,法院才不管这些,即使买的是普通部的住院医疗险,也判保险公司赔特需部的住院费用。同理操作,我们岂不是买房时,我们买了这栋楼最好的一套房子,可以让法院判决开发商只能按照这栋楼最便宜的一套房子来收取买房子的费用?

  2016年10月27日王某(化名)投保了某保险公司的一款网络销售的住院医疗保险,住院医疗保额100万,如果罹患癌症则保额翻倍至200万。保障期限为一年。

  2017年1月22日至2017年2月28日,王某在某医院住院37天,医院诊断王某疾病为:蛛网膜下腔出血,非创伤性脑內血肿,硬膜下血肿,脑血管病。

  王某向保险公司报案后,根据保险公司要求提供了相关的资料,用以理赔。然而,保险公司却拒赔了。

  本案例涉案的产品为住院医疗保险,因为有除非附加了高级病房条款,一般都是报销普通病房的费用。同时这种险种有1万元的绝对免赔额,正式高免赔,因此才能做到低保费。同时,这种险种除非特别约定,不然都是报销公立二级及以上医院的普通住院部费用。

  经保险公司调查审核,王某的保险无投保前不实告知,2017吉林珲春市招聘员额岗位人员公示(1998至2001届毕业未安置,同时也属于保障范围疾病。而导致拒赔是因为,本次被保险人王某总共住院37天中仅4天住院普通病床,其余33天为特需病床发生的相关费用和陪护床发生的费用,均不在保险公司约定的保障范围。该次赔付额度为:{总费用76269.18元-陪护床4236元(普通病房)-特需发生相关费用64245.81元-年免赔付10000元}*100%小于0,予以拒赔。

  说明:如果实际医疗费在扣除年度免赔额后,乘以对应的赔付比例,小于0,则保险公司不赔付。企业招聘需求少于求职申请北上广深求职竞赔付比例是有无社保先行赔付来确定,有社保先赔赔100%,无社保先赔则赔付60%-70%,见合同约定。

  2、《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款由争议的,应当按照通常理解予以解释。因此,入住特需病房,也会发生保险公司在合同中规定的“必需且合理的住院医疗费用”。

  3、法院认为入住特需病房而否定客户必需且合理住院医疗费用的发生,有违公平原则,故对原告诉讼请求中超出普通病房床位费的部分本院不予支持。

  保险合同约定有10000元的免赔额,本院相应予以扣减。经计算,被告应当赔付原告保险金共计51257.18元。

  1、前面海哥已经说了,包含特需病房报销的保费会比只报销普通病房的保费贵些。

  3、按照这个案例的判决思维。我们以后完全可以买这种险种,然后生病住院,专门住高档病房,然后用司法的方式让法院用这种逻辑判保险公司赔付。

  本文案例来自健康险内幕。本文图片来自网络,如有侵权联系删除。如果你有保险理赔案例,请私信我们。谢谢。

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